2024年10月，一位名叫沙白的患有红斑狼疮的女孩在网上以视频的方式直播自己去瑞士寻求“安乐死”的过程，一时间成了中文互联网上最热门的话题。很多人赞赏沙白勇敢选择了自己想要的生活方式，活得漂亮，走得潇洒，但也不少人反对她的轻生行为，认为这是对自己的生命不负责的表现。在沙白的热议逐渐消退后，12月4日，台湾著名作家琼瑶自杀过世，此前，她也在网上表示不想经历衰弱、退化、生病、出入医院、治疗、不治，这种痛苦的老死过程。而她的行为在网上收获了普遍的赞誉，很多评论甚至说，琼瑶此举并非“轻生”，反而是重视生命的表现。 这些寻求提前结束生命的人引起的热议，让传统上忌讳谈论死亡的中国社会突然间都讨论起了安乐死、自杀，也不得不思考什么才是合理的生命观，个人的自由是否也包括对死亡的决定权。 有种“安乐死”已在我们周围广泛存在 在中国传统文化中，死亡话题多被忌讳。而现代人对自杀与安乐死的看法往往是天壤之别。中国历史上有很多自杀殉国的故事受到赞扬，女子为保贞节寻死在很长时间里被父权社会当做道德典范。这些自杀被赋予了一种宏大叙事的意义，往往离当下社会距离遥远，有距离产生美的嫌疑。日常生活里的自杀行为多是负面的，被冠以“想不开”、“精神不正常”、“失败者”等贬义词，大多数人都不愿提及。 安乐死则不同，它一般被视为来自西方进步社会的舶来品，被包装成一种文明、美好和富有尊严的体验，年轻一代多认为这是生命自主的体现，态度更为积极。甚至态度保守的老一代里也有不少人在经历身体状况下滑、病痛增多后，对安乐死抱有豁达的态度，即便自己没有条件选择，也会认为那样未必不好。 这种对自杀与安乐死认可程度上的差异，或许也能解释在引发热议的沙白事件里，很多人以为沙白是去瑞士“安乐死”，并将其描绘成一个传奇。而在琼瑶过世一事上，不少人也强调她过去对安乐死的支持，侧重她生命自主的态度，选择不去经受不必要的痛苦。 不过真相是，沙白和琼瑶选择的离世方式都是自杀，与安乐死有根本的区别。在定义上，安乐死（euthanasia）是指主要由医务人员等专业人士，帮助患者提前结束生命。此过程中，“他人”在结束生命的过程中起着关键作用，而并非自己结束生命。 安乐死的目的不仅有死亡，还有“安乐”，即减轻死亡前不必要的痛苦，因此针对的人群多为所剩寿命有限的临终患者或者绝症患者。而在具体实施方法上，又分为主动安乐死与被动安乐死。我们一般谈论安乐死往往是指前者，多为使用有毒的药物等手段提前结束患者生命。 实际上，被动安乐死我们的生活中更常见，只是很少冠以“安乐死”之名。随着现代医学的进步，我们在延长人的寿命方面已经有了惊人突破，但并非所有延寿手段都能带来积极意义。例如，人工呼吸机可以让一个已经无法进行自主呼吸，不可能再有任何自主生命的人继续“活”在ICU里。被动安乐死就是避免无意义的“折腾”，比如越来越普遍的DNR（Do not resuscitate）——拒绝心肺复苏术，就能归入此类，患者可以预先签署法律文书，表明他们在面临心跳或呼吸停止时，不愿意接受心肺复苏术来延长生命，医生到时便可以放弃抢救。这种被动安乐死更像是在医学高度发达的现代允许人们自然死亡，欧美一些医院为照顾患者家属的情绪，也会把DNR称为“允许自然死亡”（Allow natural death，简称ANR）。 被动安乐死在全球的接受度很高，只有俄罗斯等极少数国家的法律禁止。相比之下，主动安乐死的接受度就低很多，绝大多数国家都禁止。实际上，由于主动安乐死是“他杀”，并不需要专门立法禁止，除非有法律明确允许，实施者都会面临“谋杀”的指控。全球大多数国家对安乐死态度可以归为两类：一是不允许主动安乐死但立法允许被动安乐死；二是立法禁止主动安乐死，被动安乐死没有法律规定。美国是前者，中国属于后者。实际上，被动安乐死在中国很普遍，例如一些老人以及其家属经常需要决定是否让医生插管抢救，只是很少有人会将之与安乐死联系在一起而已。 常被误会为“安乐死”的瑞士协助自杀，其实争议颇多 不同于一些人心目中瑞士开明、先锋的形象，瑞士和绝大多数国家一样，主动安乐死是非法的。认为自己身患“绝症”的女孩沙白去瑞士也没法得到安乐死服务，她找到的是“协助自杀”（Assisted suicide）。不同于安乐死的“他杀”，“协助自杀”的关键特征是：导致死亡的行为必须由求死者自己完成。而且不同于主动安乐死与医疗的紧密联系，瑞士允许协助自杀的存在，纯属立法细节导致的意外，起因是1937年推出的瑞士刑法将出于私利去怂恿、协助自杀的行为属于犯罪。 由于该法律条款加了“出于私利”的定语，导致只要没有私利，协助他人自杀便不用承担法律责任，这变相允许了部分协助自杀。沙白去瑞士找到的便是协助自杀，所以她的过世和作家琼瑶类似，都属于自杀。这些行为与安乐死的关键区别便是谁做出了“杀人”的行为。 瑞士的协助自杀，它的法律依据来源和医学没什么关系。理论上，任何人在瑞士都可以协助他人自杀，只要证明自己没有谋取私利便可。而且不同于针对医学的安乐死立法，瑞士协助自杀法律依据来源的特殊性导致它的覆盖面很广，只要人在瑞士都能“享受”该待遇。 这些因素综合在一起还在瑞士催生出了协助自杀产业：允许主动安乐死的国家非常少，而且往往规矩很多，例如，申请者不仅必须满足特定医学标准还必须是本国公民等，但在瑞士，一些人完全可以通过建立非营利，也非医疗的机构，来满足市场需求。 早在2018年，身患晚期癌症的台湾著名体育主播傅达仁就赴瑞士接受了协助自杀。而帮他完成自杀的瑞士非营利组织Dignitas（尊严）也是后来被曝辅助沙白自杀的机构。 Dignitas可以说是瑞士协助自杀产业化的代表，而且不同于其它一些机构，只服务或主要服务瑞士本国居民，Dignitas的海外客户占比达90%。瑞士周围的国家如德国并不允许安乐死，就引发了通过Dignitas等组织到瑞士“自杀旅游”的现象。无论是过去的傅达仁还是如今的沙白，Dignitas在华人舆论圈里基本都定格为提供安乐死帮助的“高尚”组织。但该组织在瑞士却有过多次争议。 2005年，Dignitas因为帮助一位健康的德国妇女完成自杀而被调查。这位女士患有抑郁症，可生理上很健康，她在德国说服家庭医生伪造了一份自己患有终末期肝纤维化的假病历，并借此到瑞士在Dignitas完成自杀。这位女士的尸体运回德国接受尸检后才曝光真相。虽说理论上协助自杀的不必是医务人员，但Dignitas等机构大部分情况下还是会仰赖医生提供完成自杀的药物，而为那位德国女士开出自杀毒药的瑞士医生在得知真相后不久也自杀。不过在2008年，该组织曾用氦气辅助自杀，这种不需要医生开药的协助模式被认为是帮助医生规避被医学机构追责的风险。 此外，虽是非营利，Dignitas在内的协助自杀组织都会收取一定费用，作为完成辅助自杀的成本，像Dignitas只针对会员开放服务，加入会员需要234美元以及每年85美元的年费。而Dignitas还不必公开自己的财务状况，也引来对于其是否靠贩卖死亡牟利的质疑。 实际上，Dignitas等机构带来的瑞士自杀旅游现象给瑞士的民众、医学界都造成不小困扰。Dignitas曾在多个社区被投诉并被禁止经营，而2022年瑞士医学会发布新规定，强调对身体健康的人进行辅助自杀无论是医学还是伦理角度都不合适。根据2008年时的数据，Dignitas协助自杀的人中有21%并没有绝症，只是厌倦了生活。 争取死亡的权利为何困难重重？ 瑞士的协助自杀容易和安乐死混淆，一个关键原因是二者在事实上都已经成为“死亡权”（right to die）运动的一部分。 所谓“死亡权”，即认可人类有权终结自己的生命或自愿安乐死。人类历史上绝大部分社会里没有死亡权，或者说至少不存在普遍允许的死亡权，这很多来自宗教影响。以最典型的自我决定死亡的方式——自杀为例，天主教至今仍视自杀为严重的罪（sin），因为天主教、基督教认为，人是由上帝创造的，生命不属于其个人，而属于上帝，因此没有权利自我毁灭。也有宗教允许甚至赞扬自杀，可往往有严格限制。比如印度教里人有权自杀，但这局限于受绝症折磨的人和已经完全失去欲望、野心和责任的人，其次只能用绝食这类非暴力的方法。日本武士道将切腹自杀视为光荣，但这也不是指人普遍有自杀的权利，而是把特定的自杀方式与维系武士尊严挂钩。 惩罚自杀反倒在历史上很普遍，例如古代雅典就剥夺自杀者享受正常安葬的权利。英国要到19世纪才在法律中将免除对自杀者的惩处，这些惩处包括伤害死者尸体、没收死者财产和惩罚自杀未遂者。这非常惊人，因为自杀者已经失去生命，再加以惩罚显得极为残忍，只能说是反映了人类社会对自杀的普遍否定态度。 时至今日，绝大多数国家已将自杀去罪化，可这不代表认可提前结束生命的行为。但随着医学进步，我们又出现了“过度医疗”的议题，一些“不计任何代价”延续生命的行为是否值得、是否合理的疑问浮上水面。比如，一些晚期癌症患者可以用极为激进的治疗方案，争取延长几个月生存的几率，可这意味着承受激进治疗的痛苦，这是否是最佳选择，又是否真的符合医学伦理？这些反思自然会引发出临终关怀、安宁护理等概念，在广义上也属于前文提到的被动安乐死。现代社会对这些概念的接受度较高，推广阻力也少。 可被动安乐死只是不人为延迟死亡的到来，当社会广泛接受这种安乐死之后，难免会有人提出对于那些身患绝症，时刻处于病痛折磨之中的人，是否可以选择提前结束生命？这便引出了主动安乐死、协助自杀的讨论，也是当下死亡权运动争取的焦点。 有人可能对争取死亡权感到不解：既然自杀已经去罪化，如果一个身患重病的人选择轻生不就获得了死亡权吗？又何必需要协助自杀和主动安乐死呢？但是，死亡权运动主要聚焦的临终病患里不少人生理上无法自主，包括无法自主完成自杀行为，而且如果需要在不痛苦的情况下结束生命，也有一定的技术复杂性，很多时候普通人并不能做到。因此，争取死亡权在当下社会绝非无理取闹，而是基于现实需求。 与被动安乐死不同的是，要让社会接受协助自杀和主动安乐死却困难重重。支持死亡权的人会以饱受病痛折磨的绝症患者为例，提出：如果死亡权能得到保障，他们的生命才能有真正的尊严。 可问题是，现实世界里，谁能保证死亡权一旦给予，只会有助于保护生命的尊严，而不被滥用、误用，乃至威胁生命的尊严？在澳大利亚大部分地区、加拿大、荷兰等少数国家已经开放了协助自杀或主动安乐死。这些地方的相关立法原意都是针对预期生命只剩几个月且存在巨大痛苦的绝症患者。公众支持死亡权运动也多出于此类情形。理论上，将死亡权严格限制于那些特殊场景，应该可以避免被滥用，但争议并未消失。一方面，对绝症患者的死亡权开放后，争取更普遍的死亡权就成了趋势，人们会质疑，为什么只把权利赋予预期生命很短的人？即便预期生命不短，可如果一直处于巨大痛苦中，就不配拥有死亡权吗？这导致很多地方的立法允许协助自杀或安乐死的标准越来越模糊。 另一方面，绝症、预期生命与巨大痛苦的标准也不是绝对的黑白分明。例如，抑郁症等心理疾病，是否也应该与生理疾病等同对待？可允许患有严重心理疾病的人主动结束生命，谁又能确保患者的知情同意是其真实意愿，而不是疾病导致？ 实际上，那些立法允许死亡权的国家地区都遇到过不少争议。像2001年就开放安乐死荷兰，早在10年前就注意到，寻求安乐死不仅是患者自己的意志，也存在社会压力问题，患者可能受到家人的压力或是担心带给家人压力，而这些压力最终又转移到医务人员身上，让其陷入巨大的伦理困境。 类似的情况也出现在加拿大，一些要求安乐死的人并不是患有绝症，而是一些社会弱势群体，处于生活困难的状态，例如“拒绝长期照护的流浪汉、严重肥胖症的妇女，受伤却只能得到微薄补偿的工人，以及悲伤的新寡妇”，这让不少医生感到进退维谷。加拿大甚至发生过一个安乐死案例，一位61岁老人提出申请一个月后就被执行，而他在安乐死申请中列出的唯一健康问题是耳聋。更令人震惊的是，这位老人之前就因为有自杀倾向被送到医院，而他的家人们并不支持安乐死，认为他根本不了解自己的选择意味着什么。 要求扩张死亡权的人当然可以指向那些过了完美一生，如今承受无限病痛的人，说这些人能从安乐死或协助自杀中获益。但又有谁能否认，当死亡权普及后，一些本想继续活下去或者可以好好活下去的人，会否迫于社会、家庭压力，而不得不选择他们以为的“更适合”的死亡选项？甚至都不用直接施加压力，也不用经过认真的权衡利弊，如果一个患有慢性病需要长期治疗的病人，当看医生需要等待的时间远长于申请安乐死，是否会因为“走捷径”就选择安乐死？谁能断定很多缺乏良好的教育机会和社会支持的人，能够为自己做出明智的决定？谁又有自信在庞大复杂的社会体制中，立法者和医疗人士有足够的能力去负担执行死亡的责任？ 2021年，联合国人权组织就表达过对协助自杀以及安乐死的担忧，指出越来越多相关立法把“残疾”列为可以寻求协助自杀或安乐死的标准，这项权利存在被滥用的可能，或会引导甚至迫使障碍人士选择死亡。 这或许也是为什么包括安乐死、协助自杀在内的死亡权在当下要获得普遍认同很困难。死亡是生命的一部分，我们很难将其剥离，塑造出一个独立的、完美的死亡权赋予民众。我们无法忽视当下普遍漏洞百出的医疗系统，以及社会里广泛存在的不平等，是否会让本意为“令人从出生到离去都有尊严”的死亡权，在实践中，变成让一些不想死也不必死的人却“不得不死”的残酷剥削。对死亡权的过度理想化，也使得我们忽视了去致力发展一个“有缺陷”的人也能够体面地生活下去的社会，而承受“缺陷”、“痛苦”其实本就是生命的常态。 在沙白事件里，她虽然身患难以治愈的疾病，但医学上很难称为绝症，如果注意治疗和保养，也能获得相对正常的生活质量，并有希望等待医学进步后出现更好的治疗方式。这样一个年轻女孩，在一个以富裕发达闻名的国家里能较容易地获得协助自杀，更凸显死亡权实践的漏洞风险。也让我们不得不承认，要实现琼瑶那种不用经历痛苦，人生圆满后欣然赴死的美好愿望，社会还有很多功课要先做好。 （歪脑的专栏、评论和分析文章均属文章作者观点，不代表本网立场。）