曾经中国医保频频以“灵魂砍价“出圈。早在2021年，国家医保局的官员在医保谈判上的金句：“你们是不是已经尽到最大的努力了？”、“你们确认尽最大努力了？”、“希望你们再努力一下”，就在网上爆火，很多人认为，政府代表为了将更多药纳入医保目录药品，而极限压低价格、坚持底价“0调整”的态度，表现了医保谈判 “生命至上、人民健康至上”的宗旨。然而随着时间推移，围观群众从起初的叫好变成了担忧，仿佛这灵魂砍价砍着砍着，越看越像是往自己身上招呼：医保局官员们动辄一块钱太贵，不打个对折不买的态度，那药品的质量还能有保障吗？都说便宜无好货，这净捡便宜货的医保，还能靠谱吗？ 最近刚落幕的第十轮医保集采谈判里，阿司匹林的价格直接被砍到了3分钱一片，更是引发了网上“3分钱的药到底能不能吃”的热议。网民们如此关注医保的药品谈判还有一个背景：中国的药品市场越来越趋于集中管理，入不了医保采购法眼的药品对于普通民众来说就算肯花钱也越来越难买到。这一切的背后到底存在怎样的故事？医保药品的管理是否能给中国人供应放心药？ 被“以药养医”摧毁的信任 中国人对药价的敏感度极高，在不少民众眼里，药品甚至代表了所有医疗成本。这在全球是一个非常奇怪的存在。欧美作为发达国家药品定价更高，可医院、医务人员的服务费用也远高于药品价格。例如美国医疗开支里，住院门诊费用占比60%，药品支出仅占13%。欧美社会当然也对药价敏感，例如美国近年来对高药价也有很多讨论，但绝非如中国那样，一双双眼睛几乎只盯着药价。 中国人对药价的敏感很大程度上拜臭名昭著的“以药养医“所赐。改革开放后，中国经济迅速发展，但在很长一段时间里，中国政府的财政收入较为有限，当时以发展经济为核心的指导思想也意味着政府无心更多投入到医疗这种公共服务事业中。眼看财政补贴日渐捉襟见肘，医院难以满足民众的医疗需求。1985年，中国推出了以为医院松绑为主要特点的第一次医改，让医院有更大的发展自主权。但这次医改属于只给政策不给钱，对于过去一直高度依赖财政补贴的中国公立医疗系统来说无疑是一次历劫。 早在50年代，中国就允许公立医院给药品加价15%出售。随着财政支持的退出，药品销售时的加价权突然成了公立医院们存活乃至发展的经济基础，这也让第一次医改迅速演变成了以药养医的狂欢。 开更多更贵的药，靠药企给的回扣或直接给患者加的价来养活整个医院，是很长一段时间中国医疗的真实写照。在最极端时候，中国医疗里药费的占比达到了惊人的45%，成了全球药占比最高的国家。 以药养医的“黑历史”培养出了中国民众对药品价格高度敏感，普遍认为药品成本就是最大的医疗成本，也催生了普遍的医疗腐败，拿药企回扣成了医务人员再正常不过的操作。中国老百姓不傻，很快就意识到医生给自己开的药充满了猫腻：很多药开了并非为了患者好，而是为了医院的“小金库”好。这让公众对医疗系统高度不满。 医疗管理思路的重要变化：通过集权来控制支出 第一轮医改20年后，2005年，中国国务院的一份报告以“医疗卫生体制改革基本上是不成功的”为第一轮医改定了性，也开启了第二轮医改。但即使是次年出台的“药品市场秩序管理意见”，仍允许医院对西药做不超过15%，中药不超过25%的加价出售，这让当时的医院更愿意进高价药，低价药反而不受待见。到2009年，中国提出医药分离、基本药品指导价等政策，开始谋划终止多年来以药养医的恶习。经过多个小范围尝试，2017年习近平作为中国最高领导人提出要全面取消以药养医，可以说为以药养医以及以以药养医为核心的几十年医疗改革盖棺定论。 以药养医行不通，但药品仍是医疗绕不开的话题。随着中国在加入WTO后迎来经济的高速增长，中国中产阶级大幅扩大，这又让中国执政者在医疗方面迎来了多重新挑战，一是老百姓“眼界”高了，希望中国的医疗能与欧美接轨。改革开放前，中国与世界长期处于隔离状态，少量的消炎药、抗生素几乎就是老百姓能接触的全部药品。癌症是“治不好”的，糖尿病是“治不好”的，“认命”是很多中国人面对重病的态度。但随着中国与世界尤其是欧美联系更紧密，中国人看到，原来那么多重病是有药可治的，不用死人，于是他们当然也想要这些药。 二是除了想要欧美也有的药，老百姓还开始想像欧美人一样可以负担得起药品。由于新药研发的成本高昂，创新药往往是普通人难以负担的天价，这在收入更高的欧美国家也一样。如今肿瘤创新药的年治疗费用在美国一般为15万美元，绝大部分美国人也没法负担，要仰赖医疗保险。同样的，中国老百姓也会转向医保，期望医保可以保更多药物。 上述两大挑战在很多公众舆论中都有体现，例如几年前大陆现象级影片《我不是药神》就是根据真实故事改编，白血病患者买不起医保不报销的高价治疗药物“格列卫”，去国外购买仿制药。回应上述两大挑战与公众诉求，中国执政者需要做的，在逻辑上其实很简单：药监部门加速新药审批，让中国市场上的药品种类与国际接轨；医保增加覆盖药品数量，将癌症等更多重症治疗药物纳入覆盖范围。 我们也要承认，过去几年中国执政者确实如此去执行了。不过上述简单、正确的选择也带来另一大挑战，那就是财政。医保要保的药越来越多，政府承担的医保支出压力也越来越大。 三年疫情，让很多人怀疑由于执行大规模“核酸”、“清零”政策，中国的医保要没钱了。可实际上，无论有没有疫情，由于中国公众医疗需求的增加，医保都面临经济挑战。从长远看，只有中国政府愿意把更多财政收入投放到医保上才能应对这种挑战。即使在2023年，中国医疗支出占GDP比例仅为7.2%，不仅远低于美国的17%，也显著低于欧洲日本等其它发达国家10%以上的医疗开支。而中国政府的医疗开支更是只有总体医疗开支的三成左右，与个人负担类似。 但是在短期，通过一些医疗限价手段，也能缓和医保支出的增速。2018年成立的国家医保局可以说是中国执政者为应对医保财政挑战的标志性限价措施。国家医保局的两个司，“医药服务管理司”与“医药价格和招标采购司”对药品定价、支出的管理权限最为突出。这两个司决定了什么药进医保，以及医保花多少钱买某个药。在具体执行上，则形成了近年来因屡次上演“灵魂砍价”而引发广泛关注的医保目录谈判与集中采购。 其中“目录谈判”确定医保覆盖药物，一个新药在药监局批准后即可在中国上市，但只有通过目录谈判，调整进医保的“目录”，医保才会支付，报销比例也根据甲类乙类的区分有别。由于医保在中国医药市场的主要支付地位，医保局在目录谈判时就能利用“大买家”的地位争取折扣，降低新药采购成本。集中采购即集采，则是针对已经有仿制药的药品种类，让同一种药的多个生产厂家报价，类似目录谈判，医保局仍然以大买家的身份，用“以量换价”的方式争取更低的采购价。 医保局的建立，医保目录谈判以及集采机制的产生，意味着一个值得关注的中国医疗管理思路变化是“收权”。不同于第一次医改以及随之而来的以药养医时代，医院获得了巨大的自主权，如今中国医疗领域里的权力变得高度集中。这种集权转变之大，可能都超过了其它会引发“中国倒退论”的领域。不过中国民众对医疗领域的“集权化”未必反感，因为集权除了控制医保支出外，另一大目的是减少基层医疗腐败。而后者在以药养医时代是普通老百姓最容易接触到也最反感的腐败现象之一。 在目录谈判与集采制度建立后，基层医院的采购权消失殆尽。很多药企连销售人员都不打算多留，还能有多少油水回扣留给医院与医生呢？ 在郑筱萸导致的国产药乱象后，药品质量如何保障？ 虽说目录谈判与集采都是砍价，但不同于目录谈判的公众认可度较高，集采谈判近年来让老百姓看的胆战心惊，原因无他，降价太狠，让公众对药品的可靠性产生了怀疑。 这也不难理解，目录谈判涉及的都是创新药，药品处于专利保护等市场专有期内，独此一家别无分店，这让创新药的定价起点就高，医保局即便有着中国广袤市场最大买家的强势身份，谈下个五六折，一年的治疗费用可能仍然要几万人民币，例如最近卷入骗保丑闻的阿斯利康抗癌药奥希替尼，医保目录谈判里多次降价后售价仍在五千多一盒。 集采不同，里面的药物都是过了市场独占期，原研版本、仿制药一起竞标。药品的成本里生产成本只是很小一部分，基本没有研发成本的仿制药走的就是低价路线。这种情况下再进行竞价换市场，杀红眼的药企不时会报出几毛几分的吓人价格。例如刚结束的第十轮集采谈判，中标的阿司匹林单片价格为3分。这种低价难免引发公众焦虑：如此低价的药靠谱吗？ 其实中国药品管理部门并非不管质量。在医保局成立，集采大戏开始前，中国的医药管理者做了一个极为重要的铺垫工作：2015年，中国国务院下达文件要求在2018年年底前，所有列入中国基本药品目录的药物，完成仿制药一致性评价。 所谓“一致性评价”就是仿制药必须证明和原研药一样。在美国，90%以上的处方药都是仿制药，这些仿制药也是经过一致性评价后上市。一致性的标准为生物等效性为主，即确认仿制药在人体内的吸收代谢特征类似于原研药，取得的血药浓度不低于原研的80%，不高于125%，就属于生物等效。药物有效成分在体内浓度等同，对人体的作用显然也会一致，可以推导为疗效也会一样。中国以2018年为限的一致性评价，和美国FDA仿制药审核的一致性标准一样，都要求与原研药做到生物等效。集采里仿制药的入场标准也通过了一致性评价。因此，理论上，只要进入集采竞价赛场的药品，质量上都是可靠的，而且这种可靠性建立于国际公认的科学标准。 中国仿制药还有天生的成本优势：如今大部分原料药都产自中国，加之人力成本低，中国仿制药确实可以在不伤害质量的前提下做到低价。但公众未必认可这些，他们也有充足的理由：国产药在很长的历史里鱼龙混杂，甚至“鱼”远多于“龙”。 国产药过去的乱象也绝不仅仅是企业贪婪导致，很大程度上始于监管混乱。在仿制药方面，不得不提在2007年被执行死刑的中国药监局前局长郑筱萸。郑筱萸曾长期管理中国的药品管理，最为灾难性的是他主导了21世纪初中国药品生产编号的换发工作。期间，他采取了交钱就发生产编号的荒唐方案，导致药企交个几万几十万就能获得生产上市某个仿制药的资质。一时间，中国市场上充满了各种毫无质量监管与保证的国产仿制药。 郑筱萸的滥发药品批号造成的不是市场上有一个两个药品有问题，是任何一个药都可能有几十甚至上百个国产品牌有问题。这对公众乃至医务人员对国产药、仿制药的信心造成致命打击。医生会感叹给患者用降压药的效果，几个国产仿制药，一会高一会低，换成进口原研药，则一点问题都没有。患者会感叹用仿制药治不好的病，换了原研很快痊愈。 一朝被蛇咬十年怕井绳，郑筱萸等人造成的多年中国国产仿制药乱象，让即使有了一致性评价背书的当下的仿制药也得长期活在阴影下。而医保集采中过度强调灵魂砍价的片面宣传模式，也只会加剧人们对仿制药可靠性的怀疑。 消失的原研药：集权为医保省钱的代价 让很多中国人尤其是城市中产阶级忧虑的是伴随着集采的发展，心目中代表“品质保证”的原研药逐渐消失。几个月前，中国社交媒体上就有热议，治疗支原体肺炎的阿奇霉素原研药从医院药房消失了。 “你医保集采要省钱可以，但能不能让我有买原研药的自由？”这是不少中国中产阶层的心声。不过遗憾的是，政府恐怕很难给社会保留这种自由。 因为无论是目录谈判还是集采，医保所做的，从本质上就是以量换价的交易。医保能控制的市场越大，用于谈判的量越大，就越能刺激药企给出更优惠的价格。甚至医保需要避免给药企留下医保外的另一片市场。试想，如果某个药的“自费”市场很大，可以和医保内市场相比，那么必然有药企觉得不如转投该“自费”市场，不必与医保局纠缠。而谈判的药企少了，医保局的砍价余地也会减少。 因此，医保集采管理日益趋严，几年前药企还能拒绝降价走“院外”销售，如今医保局的控制已经细致到规定医院必须用集采的药，不许用其它药取代的地步。在丧失采购权后，基层的处方权也在后退。伴随而来的，便是集采失利的企业不得不考虑退出大部分中国市场的选择。公众也随之会发现有些药似乎消失了。 其实站在科学角度，那些被集采谈成几分几毛的药物未必就有什么问题。以因3分一片而出圈的阿司匹林为例，作为制造工艺非常成熟的老药，它的生产成本本来就很低。随便在亚马逊等美国零售端一查，也能看到国外一些零售价格在一片几美分的水平。考虑到集采的巨大采购量以及中国制造的成本优势，中标企业还是有可能保留一定利润，虽然微薄些，但不至于赔钱赚吆喝影响生产质量。更何况，仿制药质量是靠几年前就落实的一致性评价维持。 至于药品的选择权，在美国，由于仿制药默认与原研药一致，绝大部分都属于可互相替换，经常会出现医生开处方时写了原研药名字，去药房拿药时自动换为仿制药。 真正的问题在于，医保谈判没有考虑公众对中国医疗的多重焦虑，过去医保保的药很少只是许多焦虑之一，市场上药品质量可能参差不齐也是主要焦虑。而医保局也摆脱不了中国特色的官僚主义做派，高高在上的灵魂砍价，让谈判的药企看上去卑微，又何尝不会让围观的民众感到自己卑微到尘土里去了？医保局官员过于高调地表示“为了民众利益”一分钱都不能让企业多赚时，恐怕根本没想到自己的做法未必代表民众心声。 要缓解民众对集采药品可靠性焦虑的办法说难也难，说简单也简单。要走难的路，医保局、药监局可以反复向民众解释、推广仿制药一致性评估的意义，包括政府对药企做了多少生产质量的监管，确保便宜药也安全有效。要走简单的路，或许只需要医保局的官员们明确表态，他们会用且只会用自己谈判谈下来的便宜药。 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